Čestné prohlášení

Nedílnou součástí přijetí k pobytu je podepsání tohoto prohlášení

• Prohlašuji, že jsem plnoletý/á, svéprávný/á, duševně i fyzicky zdravý/á a ve svém jednání svobodný/á.

• Při plných smyslech, jsem plně informován/a o podmínkách, průběhu a ukončení pobytu a rozumím všem souvislostem , rizikům a případným následkům pobytu ve tmě (dále jen pobyt) a po zralém uvážení pak činím i všechna následující prohlášení.

• Netrpím žádnou formou psychického onemocnění a nikdy jsem nebyl/a pro taková onemocnění léčen/a. Netrpím fobií neslučitelnou s terapií ve tmě či v uzavřeném prostoru.

• Nejsem závislý/á na alkoholu, drogách, psychofarmakách, nikotinu, ani jiných psychiku ovlivňujících látkách.

• Netrpím poruchami příjmu potravy a tekutin. Nejsem alergický/á na žádná jídla, nápoje ani jiné alergeny.

• Nemám diagnostikovány žádné oficiální medicínou nazývané civilizační choroby jako je rakovina, kardiovaskulární a srdeční choroby, poruchy oběhového systému, diabetes, ani jiné.

• Nemám žádné infekční onemocnění.

• Nejsem gravidní.

• Prostudoval/a jsem si internetové stránky poskytovatele. Všechny podmínky i okolnosti terapie tmou mi byly podrobně vysvětleny a mé dotazy zcela zodpovězeny při vstupním pohovoru.

• Budu se řídit pokyny provozovatele.

• Beru na vědomí zejména nebezpečí držení hladovky (půstu) při terapii ve tmě.

• Sdělil/a jsem provozovateli veškerá dietní omezení, by/a jsem seznámen/a s návrhem jídelníčku a pitného režimu – vegetariánskou stravou – se kterými souhlasím a nebudu požadovat žádnou speciální stravu či výživu.

• Jsem nekuřák/nekuřačka, anebo se při terapii ve tmě zcela zdržím kouření.

• Pro terapii ve tmě jsem se rozhodl/a zcela svobodně. Je mi zřejmé a jasné, že terapie tmou znamená přítomnost téměř dokonalého ticha, tmy a samoty, přičemž však chápu, že terapii mohu kdykoliv ukončit nebo přerušit a odejít na světlo, protože nejsem v prostorách nijak uzamčen/a ani omezen/a na svobodě pohybu.

• Zavazuji se ukončit, nebo přerušit terapii ve tmě, anebo alespoň informovat personál okamžitě, jakmile zaznamenám jakákoli fyzická nebo duševní negativa nebo pokud se pro mne zážitek stane jakkoli nekomfortním.

• Souhlasím s tím, že personál je oprávněn mou terapii v zařízení ukončit kdykoli zjistí, že obsah tohoto prohlášení není pravdivý, úplný, nebo není z mé strany plněn. Souhlasím s tím, že stejné oprávnění přísluší personálu za situace, kdy okolnosti (zdravotní, přírodní, společenské, technické) zapříčiní, že můj zážitek v zařízení přestane být bezpečný nebo přínosný.

• Jsem si vědom/a skutečnosti, že prostory k pobytu nejsou monitorovány žádným záznamovým zařízením.

• Nebudu vůči provozovateli uplatňovat žádné nároky z titulu náhrady majetkové či nemajetkové újmy, soutěžního jednání, bezdůvodného obohacení, s výjimkou případů, kdy k takovému jednání vedl přímý úmysl provozovatele.

• Jsem si vědom/a skutečnosti, že provozovatel nenese žádnou zodpovědnost za svůj zdravotní stav, jeho změny či případné úrazy, ke kterým může v průběhu pobytu dojít. Za tím účelem je vhodné mít sjednáno odpovídající pojištění.

• Jsem si vědom/a, že po dobu pobytu nebude moct přijímat žádné zprávy a informace od třetích osob, s výjimkou provozovatele, a zavazuje se toto omezení dodržovat.

• Toto prohlášení je pravdivé a úplné a prohlašuji, že jsem nic podstatného nezamlčel. Svým podpisem stvrzuji pravdivost výše uvedených údajů a prohlášení.

• Beru na vědomí, že to je podmínkou bezpečné, ale i příjemné a přínosné terapie tmou, pro který jsem se rozhodl/a.